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儿童“类川崎病”未报告国内病例,为何写入新冠肺炎诊疗方案?

梁俊一

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翟瑞民

儿童感染新冠肺炎后出现类似川崎病症状在世界上引发广泛关注,国家卫健委日前发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》(简称《诊疗方案》)中,在临床特点方面特别提示“极少数儿童可有多系统炎症综合征(MIS-C)”,并介绍了MIS-C的临床表现。

界面新闻注意到,在鉴别诊断方面,诊疗方案还增加了“儿童患者出现皮疹、黏膜损害时,需与川崎病鉴别”的相关内容,同时也增加了“儿童多系统炎症综合征”的治疗原则,如静脉用丙种球蛋白(IVIG)、糖皮质激素及口服阿司匹林等。

新冠肺炎疫情发生以来,受到感染的儿童及青少年多被认为症状较轻,但自4月以来全球多国陆续发现一种炎症综合征,被称为“儿童怪病”,也有定义为“类川崎病”,这种病症被认为和新冠病毒感染相关。短短几个月时间内,这种“儿童怪病”蔓延至十多个国家,数百名儿童确诊。

该炎症综合征的临床表现和川崎病类似。川崎病最早由日本川崎富作医师报告,是一种罕见的儿童血管炎性疾病。常见于婴幼儿,亦见于学龄儿童。主要临床表现有发热、皮疹、结膜充血、唇红、颈部淋巴结肿大等,部分患者有冠状动脉病变等后遗症。川崎病发病原因尚不明确,南京市儿童医院风湿免疫科医生俞海国告诉界面新闻,“医学界普遍认为,它是由病毒感染触发的过度免疫反应。”

2020年4月,新冠肺炎“类川崎病”最早被英国儿科医师报告,当时被命名为“与严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)有时间关联的儿童多系统炎症综合征”,缩写为PIMS-TS。随后,许多国家也报告了类似病例,美国CDC和WHO将其命名为MIS-C。

就在国家卫健委发布新冠肺炎第八版诊疗方案前一天,8月18日,国外期刊《自然-医学》(Nature Medicine)发表一项研究证实MIS-C是一种与SARS-CoV-2感染相关的独特的免疫性疾病。

这项研究观察了患有MIS-C的25名7-14岁儿童的免疫反应。这些病人接受了抗体测试,以确定他们之前是否感染过SARS-CoV-2。17人的测试结果呈阳性,另外8人的抗体检测为阴性,但其中6人也曾出现过SARS-CoV-2感染的症状,或与COVID-19确诊患者有过密切接触,或是其父母曾是卫生保健工作者。

Manu Shankar-Hari是这项最新研究的合著者,他在接受《每日邮报》的采访时表示:“这项研究强调,MIS-C和SARS-CoV-2感染有关,但它的临床和免疫结果不同于川崎病。”

研究人员将患者血样和其他检测结果与7名同龄且健康状况良好的儿童进行了比较发现,在急性期(入院后前三天),MIS-C导致B细胞和T细胞的总数下降,COVID-19成人患者的免疫应答中也发现了类似下降,这是身体免疫反应的一部分,有助于抵御疾病。然而,身体对川崎病的免疫应答却截然不同。

北京京都儿童医院呼吸过敏科医生孙旭丁向界面新闻介绍,“川崎病主要对心血管系统造成影响,但MIS-C对心血管系统的影响更大,同时还会造成其他脏器的损害。”

《新英格兰医学期刊》(New England Journal of Medicine)7月份发布的一项研究也显示,和川崎病不同的是,MIS-C患者年龄更大,主要发生于青少年和5岁以上儿童,炎症反应更严重,心肌损伤更严重,心血管系统受累的风险更高。

这项研究总结了186例MIS-C病例的流行病学特征和临床特征,显示132例患者(71%)至少有4个器官系统受累,最常受累的器官系统包括消化系统、心血管系统、血液系统、皮肤黏膜和呼吸系统。心血管系统受累最为常见,每12例患者中就有1例发生冠状动脉瘤。

MIS-C多发于儿童,少见于成人。早在5月份,清华大学终身教授、免疫学家祁海在《理解未来》线上讲座中就曾提到,“成人与儿童面对新冠肺炎表现出的差异性值得关注。”

他认为,“类川崎病”症状多发于儿童,这在免疫学上有两种不同的解释。一是免疫学上的“原罪理论”,当成人经历了太多病毒接触时,记忆会总是停留在第一次被感染时,因而不能对新冠肺炎病毒产生更好的免疫反应,但儿童却可以;第二种可能是儿童的B细胞免疫反应相对成人较差。

对此,中日友好医院副院长曹彬认为,儿童和成年人仅仅是年龄差别,病理生理基础没有太大差别。但儿童和成人感染新冠肺炎后临床表现不太一样,儿童表现为皮疹、心脏损伤还有神经中枢损伤,成年人因为神经中枢和心脏发育更成熟,所以临床上心脏和脑炎方面的表现并不显著。儿童和成人的免疫病理损伤,只是程度差别,非本质差别。

欧美国家关于“类川崎病”的报道很多,但截至目前,国内尚未报道出现MIS-C病例。“疫情之后,我们接收的所有川崎病患者都要做核酸检测,目前还没有遇到川崎病患者感染了新冠肺炎的病例。”俞海国说。

此前,武汉儿童医院普外科主治医师王海斌接受《中国科学报》采访时表示,MIS-C在国内罕见,一是因为国内新冠肺炎儿童病患数量少,且多数为轻症;二是我国病患大多处于新冠肺炎早期阶段,受对疾病认知的影响,这种严重的炎症反应综合征和脓毒血症很难区别,加上没有典型的皮疹表现,很难将病症表现归为MIS-C。

俞海国则认为,“这种多系统炎症综合征和脓毒血症完全不同,会出现杨梅舌,皮疹,关节肿胀等表现,比较容易辨别。”他认为,MIS-C的发病可能与种族和区域环境有关。

目前,大多数MIS-C患者采用对川崎病或其他炎性疾病有效的药物进行治疗。俞海国介绍,“从川崎富作医生1967年报告川崎病开始,丙种球蛋白联合阿司匹林一直作为治疗该病的核心方案,若出现丙球耐药的情况,会增加治疗措施,比如用激素进行补救治疗。川崎病治疗的核心目标是控制血管炎,减少动脉瘤的形成。”

对于MIS-C是否存在传染性,孙旭丁则认为,“传染性往往在于病毒本身,和这种继发性疾病关系不大。”

鉴于近期国内仍有地区出现新冠肺炎疫情反复,MIS-C在第八版诊疗方案当中出现也将起到警示作用。俞海国表示,“当儿童出现高烧症状,同时皮肤黏膜表现异常,比如出现眼珠发红、口唇干裂、杨梅舌、手脚肿等情况时,要引起警惕,及时就诊。”

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